Skjema for injeksjonsbehandling

Har eller har du hatt følgende sykdommer/helseplager?
Hvis ja, spesifiser nedenfor

Personopplysninger

Hvor skal du behandles?

Samtykke til behandling av personopplysninger i forbindelse med egenerklæringsskjema på web

Botox (botulinum toksin) er et reseptbelagt legemiddel, og før vi kan starte behandling er vi nødt til å sikre at det er trygt for deg å bli behandlet. Ved å fylle ut egenerklæringsskjemaet på denne siden kan vi avdekke eventuelle kontraindikasjoner (grunner til at du eventuelt ikke bør behandles) med legemidlet.  Når du sender inn skjemaet til oss behandles dine personopplysninger av Aleris' helsepersonell. En av våre leger vil vurdere de opplysninger du oppgir og avgjøre om du egner deg for behandling. Opplysningene som du sender til oss vil lagres som en del av din journal hos oss og behandles konfidensielt. Se eget avsnitt i vår personvernerklæring som omhandler lagringstid for personopplysninger i pasientjournal.

Dine personopplysninger, inklusive helseopplysninger, vil bli lagret kryptert på vårt nettside i 10 dager. Vår nettside og drift av denne er basert på Episerver DxC teknologi hvor sikkerhet er i høysete og etter sikkerhetsbransjens beste praksis. Løsningen kjører på Azure datasentre, og overholder industristandarder (inkludert ISO 27001) for fysisk sikkerhet og tilgjengelighet. Episervers medarbeidere får bare tilgang til data for autoriserte formål med arkivering, sikkerhetskopiering, restaurering og innsamling av anonymisert brukerstatistikk.

Løsningen benytter TLS og SSL kryptering som sikrer data fra nettløsningen og til Aleris' kundemottak, hvor dataen blir dekryptert og ført inn i din pasientjournal av Aleris' helsepersonell.

Dine opplysninger vil kun være tilgjengelig for utvalgte ansatte i Aleris Helse AS.

Dersom du ikke ønsker at dine personopplysninger, inklusive helseopplysninger, skal behandles digitalt kan du printe ut skjemaet og levere det til oss personlig, sende det til oss per post eller fylle ut skjemaet direkte på en av våre avdelinger. Skjemaet må imidlertid være gjennomgått av en av våre leger før du kan starte med behandling, og det innebærer at vi må ha det hos oss senest 1 virkedag før oppsatt time.