For å sikre deg en trygg behandling, ber vi om at du fyller ut dette skjemaet nøyaktig. Opplysningene blir en den del av din journal og behandles konfidensielt. Egenerklæringen gjennomgås og godkjennes av ansvarlig lege.
Har eller har du hatt følgende sykdommer/helseplager?Hvis ja, spesifiser nedenfor
Personopplysninger
Hvor skal du behandles?
Samtykke til behandling av personopplysninger i forbindelse med egenerklæringsskjema på web
Skriv ut skjema