Reisemål:

Avreise dato:

Reisens varighet:

Type reise (f.eks badeferie, jobb, backpacking):

Bostandard (hostell, hotell, telt):

Har du fulgt barnevaksinasjonsprogrammet?

Ja

Nei

Har du tatt reisevaksiner tidligere?

Ja

Nei

Text

Har du tidligere hatt alvorlig allergisk reaksjon på vaksine?

Ja

Nei

Er du allergisk mot egg?

Ja

Nei

Har du annen allergi?

Ja

Nei

Hvis ja, hvilken:

Har du sykdom eller bruker medisiner som påvirker immunforsvaret?

Ja

Nei

Har du annen kronisk sykdom?

Ja

Nei

Bruker du faste medisiner?

Ja

Nei

Har du fått annen vaksine siste 7 dager?

Ja

Nei

For kvinner:

Ammer du?

Ja

Nei

Er du gravid eller planlegger graviditet?

Ja

Nei

Hvis gravid, hvilken uke er du i?

Personopplysninger:

Fornavn:

Etternavn:

Fødselsnummer (11 siffer):

Hvor skal du ta reisevaksinen?

Jeg samtykker til at mine person- og helseopplysninger blir behandlet som beskrevet nedenfor.

Samtykke til behandling av personopplysninger i forbindelse med egenerklæringsskjema på web

Ved å fylle ut egenerklæringsskjemaet på denne siden kan vi avdekke eventuelle kontraindikasjoner (grunner til at du eventuelt ikke bør behandles) med legemidlet. Når du sender inn skjemaet til oss behandles dine personopplysninger av Aleris' helsepersonell. En av våre leger vil vurdere de opplysninger du oppgir og avgjøre om du egner deg for behandling. Opplysningene som du sender til oss vil lagres som en del av din journal hos oss og behandles konfidensielt. Se eget avsnitt i vår personvernerklæring som omhandler lagringstid for personopplysninger i pasientjournal.

Egenerklæring reisevaksine

For kvinner:

Personopplysninger:

Samtykke til behandling av personopplysninger i forbindelse med egenerklæringsskjema på web