Egenerklæring reisevaksine

Har du fulgt barnevaksinasjonsprogrammet?
Har du tatt reisevaksiner tidligere?
Har du tidligere hatt alvorlig allergisk reaksjon på vaksine?
Er du allergisk mot egg?
Har du annen allergi?
Har du sykdom eller bruker medisiner som påvirker immunforsvaret?
Har du annen kronisk sykdom?
Bruker du faste medisiner?
Har du fått annen vaksine siste 7 dager?

For kvinner:

Ammer du?
Er du gravid eller planlegger graviditet?

Personopplysninger:

Hvor skal du ta reisevaksinen?

 

Samtykke til behandling av personopplysninger i forbindelse med egenerklæringsskjema på web

Ved å fylle ut egenerklæringsskjemaet på denne siden kan vi avdekke eventuelle kontraindikasjoner (grunner til at du eventuelt ikke bør behandles) med legemidlet.  Når du sender inn skjemaet til oss behandles dine personopplysninger av Aleris' helsepersonell. En av våre leger vil vurdere de opplysninger du oppgir og avgjøre om du egner deg for behandling. Opplysningene som du sender til oss vil lagres som en del av din journal hos oss og behandles konfidensielt. Se eget avsnitt i vår personvernerklæring som omhandler lagringstid for personopplysninger i pasientjournal.